C-DRG呼之欲出的医保支付制度

    发布时间:2017-12-20 09:38:21    访问量:243     【字体:

[编者按] 近期笔者参加了全国卫生经济学会第二十次年会,在医保制度分论坛上,与会代表围绕“分级诊疗和医保支付制度”也展开了有益的讨论。DRG作为国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一,第一次上升到国家战略层面。现收集整理部分精典论述以飨读者。

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一、什么是DRG?

  DRG全称是“按疾病诊断相关分组”,是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。在这种打包收付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本,而不是医院获得收益的手段。

  二、为什么要做DRG?

  长期以来,按医疗服务项目收付费是我国医院收费和医保支付的主要方式。当前我国县及县以上公立医院从各级财政获得的补助仅占医院实际运营支出的8.22%。医院其余补偿主要依靠医院自身从医疗服务活动中获取。再加之公立医院医疗服务收费实行严格的政府定价,其价格水平远远低于医疗服务的成本,价格不能体现医务人员的劳动价值,更不能收回医院运营的成本。在这种补偿机制下,医疗机构通过“按医疗服务项目收付费”方式诱导患者消费,大处方、滥用高值耗材以及过度检查检验成为医院趋利行为的集中表现形式,且愈演愈烈。这些机制和倾向导致药品、医用耗材的销售量、检查检验项目应用量的增长,带动了医药费用飞速上涨,医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。而推行按DRG打包收付费方式是解决上述问题的有效方式之一。

  三、C-DRG体系的内涵

      C-DRG不是一项简单的分组或服务,而是一整套体系。该体系由1个规范体系、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策原则组成,简称“1311”体系。其中:

  1套规范体系主要指《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,该规范由“分组分册”、“权重分册”、“支付与管理分册”三部分组成。值得注意的是,在开展DRG分组时,将使用统一的临床诊断术语进行分组,而不是疾病分类代码进行分组;

  3个基础工具,包括“疾病分类与代码(GB/T14396-2016),即中国ICD-10国标版”、“中国临床疾病诊断规范术语集”和“中国医疗服务操作分类与编码(CCHI)”;

  1个成本平台,是指“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”;它有几个特点:第一,它涵盖了31个省市自治区1268家医院;第二,它是1个价格和成本数据的收集和管理平台;第三,它是医疗服务价格的数据监测平台,同时也是DRG分组和相对权重确定与修订的信息支撑平台;

  1个收付费政策原则,强调“费率调整和收付费政策原则”,并结合当地情况通过相关各方通过谈判协商定价。

  四、C-DRG相关分组的依据

  具体和谁相关?一是要和疾病的严重程度相关;二是.要和疾病治疗方法的复杂程度相关;三是要和治疗过程中的资源消耗(即成本)相关。供临床使用的、统一的疾病诊断名称,用于DRG分组。其中:将需要住院治疗的疾病(主要诊断),分成23个组,且原则上不允许疾病跨组存在。再按照治疗方法的不同,分成了三大类别:①手术室的手术治疗(包括各种腔镜手术);②手术室以外的手术治疗(包括内镜介入,除放疗以外的物理设备治疗,如激光、射频、超声、体外碎石);③内科的药物治疗和放疗。将疾病(主要诊断)分为三大类别之后,再根据疾病的轻重度不同,进行归类,最后分成484类基本组。然后再根据其他影响资源消耗的因素,如有效合并症与并发症、年龄等因素,将每一个基本组进一步分为1到3个细分组,最终形成958个细分组。

  五、C-DRG具备的六大特点

  1.为医疗服务收费、医保支付服务;

  2.具有我国自己的知识产权,用的是自己创建的工具;

  3以临床相似性为主,数据验证为辅的交叉分组体系;

  4.采集了全国1268家医院的成本和费用数据进行分组;

  5.以住院DRG为主,多种打包收付费方式并存的覆盖所有疾病的一种组合付费方式;

  6.由国家统一开发分组器,未来将在全国供卫生计生、医保等管理部门和医院免费使用。

  六、C-DRG推进的五大原则

  1.应当全国统一分组,确定全国统一DRG组的相对权重值;

  2.应当赋予应用C-DRG地区具体制定费率和价格的职责义务;

  3.应当制定防止减少服务、降低临床质量,降低使用药品和医用耗材质量的严格的管理制度;

  4.应当制定有利于科技创新的医疗技术和产品纳入到DRG系统的制度和方法,让科技创新造福于患者;

  5.应当建立严格的监管和奖惩制度。

 

                                (供稿:康融高)